โครงการ “30 บาท รักษาทุกที่ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว” จะทำให้คนไปโรงพยาบาลใหญ่มากขึ้น จนเกิดความแออัด และทำลายระบบสุขภาพปฐมภูมิ ซึ่งตรงข้ามกับเจตนาดั้งเดิมของการก่อตั้งระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง 30 บาท
นี่คือความกังวลส่วนหนึ่งที่นำมาสู่การไม่เห็นด้วยกับโครงการที่เกิดขึ้น ในความคิดของบุคลากรทางการแพทย์จำนวนไม่น้อย นับตั้งแต่แนวคิดนี้ถูกกล่าวถึงในการแถลงนโยบายต่อรัฐสภาของ นายเศรษฐา ทวีสิน นายกรัฐมนตรี เมื่อต้นเดือนกันยายน 2566
หนึ่งในนั้นคือ ผศ.นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ อาจารย์ภาคเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล (รพ.) รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ที่ยอมรับอย่างตรงไปตรงมาว่า นั่นคือความรู้สึกแรกที่เกิดขึ้นเช่นเดียวกันในตอนที่รู้ถึงแนวคิดของโครงการ 30 บาทรักษาทุกที่ฯ แต่ขณะเดียวกัน ก็สนใจด้วย เพราะเนื้อในของภารกิจใหญ่ในโครงการ เป็นเรื่องการพัฒนาระบบเชื่อมโยงข้อมูลระหว่าง รพ. เพื่อสร้างฐานข้อมูลสุขภาพของคนไทย ซึ่งเป็นภาพที่อยากเห็นมานาน และถ้าทำสำเร็จ จะสร้างคุณูปการต่อระบบบริการสุขภาพอย่างมาก
ด้วยเหตุผลหลัก 2 ข้อที่ตรงข้ามกันนี้ จึงทำให้ ผศ.นพ.สัมฤทธิ์ตัดสินใจทำงานวิจัยเรื่อง “โครงการการกำกับ ติดตาม และประเมินนโยบายบัตรประชาชนใบเดียวรักษาได้ทุกที่ ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” พร้อมรับหน้าที่เป็นหัวหน้าโครงการวิจัย ภายหลังได้รับการประสานมาจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ให้ทำการศึกษา เพื่อนำข้อมูลและข้อเสนอที่ได้ไปพัฒนา 30 บาทรักษาทุกที่ฯ ในระยะต่อไป
งานวิจัยชิ้นนี้ใช้เวลาศึกษา 100 วัน โดยมีพื้นที่ 4 จังหวัดที่นำร่องโครงการ 30 บาทรักษาทุกที่ฯ ในระยะที่ 1 ได้แก่ แพร่ เพชรบุรี ร้อยเอ็ด และนราธิวาส เป็นกลุ่มตัวอย่าง ซึ่งผลสรุปการศึกษาที่ได้คือ ปัญหาต่างๆ ที่หลายคนคาดการณ์ก่อนเริ่มโครงการไม่ได้เกิดขึ้นจริง แต่อย่างไรก็ดี ยังมีอีกหลายจุดที่ต้องปรับแก้ และพัฒนาต่อเพื่อให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น
ผู้ใช้บริการไม่ได้ไป รพ.ใหญ่มากขึ้น
ผศ.นพ.สัมฤทธิ์ อธิบายถึงผลการศึกษาว่า ในข้อกังวลหลัก 2 ข้อ ที่ประกอบด้วย 1.ผู้ป่วยไป รพ.ใหญ่มากขึ้น จนทำให้เกิดความแออัด และ 2.ทำให้ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิแย่ลง ข้อกังวลแรก จากการดูข้อมูลการใช้บริการข้ามเขตพื้นที่ที่เคยลงทะเบียนเป็นหน่วยบริการประจำไว้ เปรียบเทียบกับปัจจุบัน และย้อนหลังไป 3 ปี คือ ปี 2565, ปี 2566 และไตรมาสแรกของปี 2567 ไม่พบหลักฐานว่าประชาชนมีแนวโน้มของการใช้บริการข้ามเขตพื้นที่มากขึ้น แต่ไม่ใช่ว่าไม่มี เพียงแต่ไม่ได้เพิ่มอย่างมีนัยยะสำคัญ
“จากการสัมภาษณ์ผู้อำนวยการ รพ. ได้ข้อมูลว่า การข้ามเขตในภาพรวมที่ประชาชนไม่ใช้ใบส่งตัว อาจจะมีมากขึ้นแต่ไม่เกินร้อยละ 5” ผศ.นพ.สัมฤทธิ์ กล่าวและบอกต่อไปว่า ปัจจัยที่น่าจะทำให้ประชาชนไม่ได้ไป รพ.ใหญ่มากเหมือนที่หลายคนกังวล อาจมาจากเรื่องภาระค่าใช้จ่ายในการเดินทาง โดยเฉพาะคนที่อยู่ต่างอำเภอ ที่จำเป็นต้องมีรถหรือยานพาหนะของตัวเอง รวมถึงปัจจัยด้านระบบการจัดการภายในของ รพ. ที่ทำให้ผู้ป่วยรายใหม่ไม่สามารถไปพบแพทย์เฉพาะทางได้ทันที เนื่องจากถ้าวอล์กอินเข้าไปโดยไม่มีใบส่งตัว ผู้ป่วยจำเป็นต้องไปพบแพทย์ทั่วไปที่แผนกผู้ป่วยนอก (OPD) ก่อน เพื่อรับการตรวจวินิจฉัยในเบื้องต้นระดับหนึ่ง และหากมีความจำเป็นจริงๆ จึงจะถูกส่งไปยังแผนกอื่น ไม่เพียงเท่านั้น ทางแพทย์เฉพาะทางใน รพ.แต่ละแห่ง ก็อาจจะมีการกำหนดโควต้าว่า ใน 1 วัน จะสามารถรับผู้ป่วยได้ประมาณกี่เคส นั่นจึงไม่ใช่เรื่องง่ายที่ผู้ป่วยจะเลือกไป รพ.มากขึ้น
ระบบสุขภาพปฐมภูมิไม่ได้ถูกทำลาย
สำหรับข้อกังวลที่ 2 ผศ.นพ.สัมฤทธิ์ บอกว่า ข้อมูลที่ได้ยังไม่สามารถชี้ชัดได้ว่า 30 บาทรักษาทุกที่ฯ ทำให้ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิอ่อนแอลง แต่อานิสงส์อย่างหนึ่งที่สืบเนื่องมาจากโครงการนี้ ก็คือ สปสช.พยายามขยายบริการปฐมภูมิให้ประชาชนรับบริการสะดวกขึ้น ผ่านการทำให้คลินิกเอกชนเข้าร่วมให้บริการในระบบ หรือที่เรียกว่าหน่วยบริการนวัตกรรมทั้ง 7 วิชาชีพ ได้แก่ คลินิกเวชกรรม คลินิกทันตกรรม ร้านยา คลินิกการพยาบาลและการผดุงครรภ์ คลินิกเทคนิคการแพทย์ คลินิกกายภาพบำบัด และคลินิกแพทย์แผนไทย
“เราพบสิ่งที่น่าสนใจด้วยว่า หน่วยบริการนวัตกรรมเหล่านี้ที่ไม่ได้อยู่ในตัวจังหวัด ส่วนใหญ่อยู่ในชุมชน มีคนเข้าไปใช้บริการค่อนข้างเยอะ โดยเฉพาะคลินิกพยาบาล ซึ่งเป็นหน่วยบริการนวัตกรรมที่มีการรับบริการมากที่สุดในบรรดา 7 หน่วยบริการนวัตกรรม รองลงมาคือ ร้านยา เพราะมีความสะดวก เปิดให้บริการนอกเวลาราชการ และวันหยุดเสาร์และอาทิตย์ด้วย โดยพบว่ามีทั้งคนไข้เก่าของ รพ. และคนไข้ใหม่ที่ไปใช้บริการในหน่วยบริการเหล่านี้” ผศ.นพ.สัมฤทธิ์ กล่าว
อีกส่วนหนึ่งที่ สปสช.ให้ความสนใจเป็นพิเศษ และให้มีการศึกษาในหัวข้อนี้ก็คือ คลินิกเอกชนที่เข้าร่วมให้บริการในโครงการ 30 บาทรักษาทุกที่ฯ ทำให้ผู้ป่วยสิทธิบัตรทองที่ก่อนหน้านี้ไม่เคยเข้ารับบริการดูแลรักษาตามสิทธิ หรือ New comer ใช้บริการเพิ่มขึ้นหรือไม่
ผศ.นพ.สัมฤทธิ์ กล่าวถึงข้อค้นพบในส่วนนี้ว่า จากการดูข้อมูลของหน่วยบริการประจำเดิมของผู้ป่วย และเปรียบเทียบข้อมูลย้อนหลัง 3 ปี พบว่าผู้ป่วยสิทธิบัตรทองกลุ่มนี้ใช้บริการตามสิทธิในภาพรวมเพิ่มขึ้นอย่างก้าวกระโดด และในจำนวนนี้ส่วนใหญ่เป็นการไปรับบริการที่หน่วยบริการนวัตกรรมด้วย
ไม่ร่วมมือกันเท่าที่ควร ผลกระทบตกอยู่ที่ รพ.
ในแง่ภาพรวมความพึงพอใจของประชาชนสิทธิบัตรทองที่ไปเข้ารับบริการภายใต้โครงการ 30 บาทรักษาทุกที่ฯ ในระยะที่ 1 ผศ.นพ.สัมฤทธิ์ บอกว่า กว่าร้อยละ 98 มีความพึงพอใจมาก โดยมีเหตุผลหลักคือ ความสะดวกในการรับบริการ ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย และไม่ต้องรอคิวนาน อย่างไรก็ดี ก็มีบางส่วนที่พึงพอใจน้อยเช่นเดียวกัน เพราะด้วยระยะเวลาการรอคอยใน รพ. แม้จะลดลง แต่ก็ยังเป็นปัญหาอยู่ ซึ่งก็พอเข้าใจได้ที่อาจจะต้องใช้เวลาอีกระยะหนึ่งจึงจะลดได้มากขึ้น รวมถึงในคลินิกทันตกรรมบางแห่ง ใช้รูปแบบการให้บริการเป็นการนัดหมายไม่ใช่การวอล์กอิน
ส่วนฝั่งของผู้ให้บริการ โดยเฉพาะใน รพ.ใหญ่ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ก็มีความพึงพอใจน้อย เพราะการเบิกจ่ายค่าบริการจาก สปสช. ไม่ง่ายเท่าที่ควร โดยมีสาเหตุมาจากระบบศูนย์กลางข้อมูลทางการเงิน หรือ Financial Data Hub (FDH) ของ สธ. ที่ในช่วงแรกมีข้อติดขัดอยู่พอสมควร จากการที่ สธ. และ สปสช. รวมทั้งผู้ให้บริการโปรแกรมระบบข้อมูลของโรงพยาบาล (HIS) ต่างๆ ที่มีอยู่จำนวนมาก อาจจะไม่ได้ทำงานร่วมกันอย่างใกล้ชิด
หัวหน้าโครงการวิจัยฯกล่าวว่า รพ.ใหญ่ในสังกัด สธ. ที่เริ่มดำเนินโครงการในระยะที่ 1 ต่างเจอกับปัญหาดังกล่าวทุกแห่ง แต่ระดับความรุนแรงของผลกระทบอาจจะต่างกัน เพราะศักยภาพด้านระบบสารสนเทศของแต่ละแห่งไม่เท่ากัน เช่น จ.ร้อยเอ็ด ที่มีเจ้าหน้าที่สารสนเทศที่สามารถแก้ไขปัญหาได้ หรือ จ.เพชรบุรี ที่มีการซื้อโปรแกรมสำหรับรวบรวมข้อมูลและส่งเบิกจ่ายโดยเฉพาะ ฯลฯ แต่ถ้า รพ.ไหนอาจจะแก้ไขได้ยาก ก็จะมีกองเศรษฐกิจและหลักประกันสุขภาพของ สธ. คอยให้ความช่วยเหลือ
“จริงๆ การเบิกจ่ายโดยไม่มีปัญหาไม่ควรเกี่ยวกับความสามารถของ รพ.แต่ละแห่งในการแก้ไขปัญหา เพราะถ้าระบบดี ควรที่จะไหลลื่นไปได้ ซึ่งเราพบว่า ปัญหาใหญ่อยู่ที่ข้างบน คือ สปสช.กับ สธ. ที่ไม่ได้ทำงานใกล้ชิดกัน หรือไม่ได้ร่วมมือกันให้เข้มข้นกว่านี้ ผมคิดว่าถ้าร่วมมือกันเข้มข้นกว่านี้ ปัญหานี้อาจจะน้อย กับอีกส่วนคือ ระยะเวลาเตรียมการ แต่ถ้ามีการขยายไปทั่วประเทศแล้ว ควรมีการแก้ไขปัญหาตรงนี้ ไม่เช่นนั้นจะวุ่นวายมาก” ผศ.นพ.สัมฤทธิ์ชี้ให้เห็นประเด็นสำคัญ
ผู้ป่วยโรคเรื้อรังยังเจอปัญหา
ไม่เพียงเรื่องของตัวระบบข้อมูลเพียงอย่างเดียวที่ต้องพัฒนาแก้ไข ผศ.นพ.สัมฤทธิ์บอกว่า อีกประเด็นที่เป็นช่องว่างของ 30 บาทรักษาทุกที่ฯคือ แม้หน่วยบริการนวัตกรรมจะทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการมากขึ้น แต่ในอีกด้านก็ทำให้ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิเกิดการแยกส่วนกันระหว่างคลินิกเอกชนกับ รพ.รัฐ ที่เดิมเป็นผู้ให้การดูแลรักษา
เนื่องจากทางคลินิกเอกชนยังไม่ได้เชื่อมและส่งข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ “หมอพร้อม” ของ สธ. อีกทั้งด้วยรูปแบบการจ่ายเงินชดเชยให้คลินิกเอกชนแบบจ่ายตรง เพื่อสร้างความมั่นใจให้กับคลินิกเอกชนว่าจะได้รับการเบิกจ่ายที่รวดเร็วและแน่นอน ไม่เหมือนที่ผ่านมาที่จะเป็นการจ่ายเงินเหมาจ่ายรายหัวให้ รพ.แม่ข่ายที่เป็นหน่วยบริการประจำดูแล เหล่านี้ส่งผลโดยตรงกับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (NCDs) ที่ต้องได้รับการรักษาต่อเนื่อง เพราะเมื่อไปรับการรักษาที่คลินิกเอกชนที่เป็นหน่วยบริการนวัตกรรม ทาง รพ.แม่ข่ายจะไม่ทราบข้อมูลการรักษาต่างๆ เหล่านั้นของผู้ป่วยเลย ซึ่งเป็นข้อมูลที่มีผลต่อการตรวจติดตามอาการ และการให้ยาเพื่อรักษาโรคเรื้อรังอย่างต่อเนื่องด้วย
พัฒนา ‘ระบบสารสนเทศ’ คือ หัวใจสำคัญ
ดังนั้น สำหรับข้อเสนอเชิงนโยบายของการประเมิน ผศ.นพ.สัมฤทธิ์ระบุว่า 1.สธ.และ สปสช. ควรต้องร่วมมือกัน พร้อมกับผู้ให้บริการระบบ HIS ของ รพ. ในการพัฒนาระบบ FDH เพื่อให้ รพ.สามารถเบิกจ่ายค่าบริการได้อย่างมีประสิทธิภาพ 2.สธ.ควรสนับสนุนงบประมาณให้แก่สถานพยาบาลในสังกัดให้เพิ่มขึ้น เพื่อพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานของระบบสารสนเทศ 3.สธ.ควรพัฒนาระบบข้อมูลสุขภาพรายบุคคล (PHR) ให้มีความสมบูรณ์และสามารถนำมาใช้เป็นเครื่องมือในการพัฒนาการจัดระบบบริการที่บูรณาการและยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางเป็นเครื่องมือในการวางแผนการดูแลร่วมกัน และ 4.สปสช.ควรปรับรูปแบบการจ่ายเพื่อให้เกิดเครือข่ายบริการร่วมกันระหว่าง รพ.ที่เป็นหน่วยบริการประจำเดิมของผู้ป่วย และหน่วยบริการนวัตกรรม เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องและบูรณาการกัน
“การพัฒนาระบบสารสนเทศทุกอย่างที่ใช้ดำเนินการภายใต้ 30 บาทรักษาทุกที่ฯ จะเป็นหัวใจสำคัญให้โครงการนี้มีประสิทธิภาพมากขึ้น รวมถึงจะเป็นการพัฒนาระบบสุขภาพไปสู่การที่ประชาชนสามารถดูแลรักษาสุขภาพตัวเองได้ (Self care) ด้วย” ผศ.นพ.สัมฤทธิ์ กล่าวทิ้งท้าย
ข้อมูลจาก : มติชน
- ไม่สามารถใส่ชื่อเว็บไซต์ใด ๆ ก็ตาม ลงในช่องแสดงความคิดเห็น
- ระบบสามารถรับข้อความ ได้สูงสุดเพียง 2,000 ตัวอักษร ต่อหนึ่งครั้ง
- ผู้ดูแลเว็บไซต์ จะลบข้อความที่ไม่เหมาะสม และข้อความโฆษณาสินค้า หรือบริการ